Inteligibilidad
del habla en las personas con síndrome de Down:
Un marco para señalar factores específicos
útiles en la evaluación y tratamiento
Libby Kumin
RESUMEN
La inteligibilidad del habla es un problema importante
para las personas con síndrome de Down. Aunque
se ha realizado investigación clínica
en relación con los factores de riesgo y con
algunas de las características específicas
del habla en esta población, no se ha aplicado
convenientemente esta información para evaluar
y tratar la inteligibilidad del habla. Tanto la investigación
como la bibliografía clínica han analizado
por lo general este problema como un trastorno unitario
global asociado al síndrome de Down, y han considerado
el tratamiento exclusivamente como el papel propio del
logopeda o terapeuta del lenguaje. Pero la complejidad
de las dificultades que se aprecian en la inteligibilidad
del habla en las personas con síndrome de Down
requiere que la evaluación y el abordaje terapéuticas
sean completos, lo que supone, que además del
logopeda, intervengan también el pediatra, el
otorrinolaringólogo, el audiólogo y el
fisioterapeuta. Este artículo resume el conocimiento
actual sobre los factores anatómicos, fisiológicos
y neurológicos que aparecen en las personas con
síndrome de Down. Analiza el impacto de estos
factores y de sus combinaciones e interacciones, en
cuanto afectan a la inteligibilidad del habla. Se presenta
un marco para señalar los factores específicos
que influyen sobre la evaluación y planificación
del tratamiento de las personas con síndrome
de Down que muestran dificultad en la inteligibilidad
de su habla.
La inteligibilidad del habla viene definida por la
claridad con que una persona se expresa, de modo que
su habla sea bien comprensible a su interlocutor (Leddy,
1999). Numerosos informes clínicos señalan
la presencia de dificultades en la inteligibilidad del
habla de los niños con síndrome de Down
(Chapman et al., 1988; Hesselwood y col.,, 1995; Horstmeier,
1990; Miller y Leddy, 1998; Rosin y Swift, 1999; Rosin
et al., 1988; Swift y Rossin, 1990; Wilcox, 1988). Lo
mismo se aprecia en las encuestas a familias (Kumin,
1994a). En una encuesta realizada a 937 familias (Kumin,
1994a), más del 95% de los padres señalaban
que los niños tenían dificultad para ser
entendidos por personas de fuera de su círculo
más inmediato, a veces o con frecuencia. Cuando
se analizaron los grupos por edades, para cada edad
más del 50% de los padres indicó que los
niños tenían frecuentes dificultades en
la inteligibilidad de su habla. Sólo alrededor
del 5% de los padres dijeron que sus hijos mostraban
rara vez o nunca dificultad para ser comprendido. La
inteligibilidad del habla, pues, es un problema ampliamente
extendido en los niños con síndrome de
Down.
Generalmente, este trastorno ha sido considerado como
algo global, y eso es darle una categoría demasiado
amplia. Aunque es posible medir globalmente la inteligibilidad,
no se la puede tratar de modo global. Viene determinada
por una combinación de factores, así como
por las interacciones de estos factores específicos
en cuanto afectan a la inteligibilidad de un individuo
concreto (Kumin, 1999). La complejidad de estos factores
y de sus interacciones explica probablemente el hecho
de que no se puede predecir o determinar el grado de
inteligibilidad del habla de un individuo simplemente
contando el porcentaje de consonantes correctamente
utilizadas, o incluso comparando el número de
palabras que se entienden con el de las que no se entienden.
Las mediciones que evalúan la inteligibilidad
se han basado en escalas, análisis de contrastes
fonéticos, análisis fonológicos,
pruebas de inteligibilidad de palabras e índices
fonéticos a partir de muestras de habla (Kent
y col., 1994). Véase la tabla 1 para un resumen
de los tipos de mediciones que se emplean en las evaluaciones,
con ejemplos en cada uno.
Tabla 1. Métodos clínicos
tradicionales para cuantificar la inteligibilidad
Método |
Ejemplo |
Métodos
de escalas
Análisis de contraste fonético
Análisis fonológico
Tests de inteligibilidad de palabras
Índices fonéticos a partir de muestras
de habla |
Escala
de 1 a 7 sobre la cualidad del habla
Test de inteligibilidad del habla del niño
Test de evaluación de procesos fonológicos
Medición de la inteligibilidad del habla,
preescolar
Porcentaje de consonantes correctas |
Adaptada de Kent et al., 1994
Todos estos instrumentos de evaluación estiman
lo comprensible que resulta el que habla para el que
le escucha, es decir, lo fácil o difícil
que resulta para el que escucha comprender lo que está
diciendo el que habla. Por lo general se emplean como
jueces de inteligibilidad a personas que no estén
familiarizadas con lo que escuchan, pero para las escalas
de bondad y para el análisis de muestras de habla,
se emplean aveces como jueces a logopedas familiarizados
con el habla del niño o a familiares. Lo que
estos instrumentos de evaluación no hacen es
analizar qué factores físicos, neurológicos,
lingüísticos, no verbales o externos forman
la base de la dificultad para producir un habla inteligible.
Hay una clara necesidad de información que
ayude a los clínicos a identificar las dificultades
específicas que están afectando a la inteligibilidad
del habla en las personas con síndrome de Down.
Basándose en la investigación y en la
experiencia clínica, disponemos de información
sobre algunos de los resultados físicos y sobre
las dificultades de planificación neuromotora
y motora que ejercen su impacto sobre la inteligibilidad
del habla, y sobre los factores de riesgo que puedan
afectar a una persona determinada.
La inteligibilidad no sólo es importante porque
ayude o dificulte la comprensión del mensaje
de una persona, sino también porque desempeña
un papel principal en nuestro juicio sobre su habla
, y a veces incluso sobre sus habilidades. Incluso cuando
los niños con síndrome de Down aumentan
sus habilidades de lenguaje expresivo, su eficacia para
comunicarse con los demás depende, en buena parte,
de si su habla puede ser comprendida (Chapman et al.,
1998). Cuando resulta duro entender lo que alguien está
diciendo, quien escucha puede deducir que la persona
es menos capaz y está más intensamente
afectado. Cuando la gente no puede entender lo que estás
diciendo, es posible que subestime tus posibilidades.
Muchas personas con síndrome de Down tienen un
habla que les hace parecer menos capaces de lo que son.
Algunos clínicos e investigadores piensan que
algunos problemas de conducta nacen de la incapacidad
para hacerse entender, terminando en la frustración
y en una conducta violenta (Reichle y Wacker, 1993).
Factores de riesgo anatómicos
y fisiológicos
En los niños con desarrollo normal, se espera
que desarrollen un habla 100% inteligible hacia los
cuatro años de edad (Weiss et al., 1981). Es
raro que el de las personas con síndrome de Down
sea 100% inteligible a cualquier edad, por lo que el
problema no está basado en un retraso del desarrollo.
Los clínicos y los investigadores han identificado
diferencias anatómicas y fisiológicas
en las personas con síndrome de Down que hacen
que el habla sea más difícil (Miller y
Leddy, 1999; Miller et al., 1999). Existen diferencias
estructurales como es el estrecho arco palatino (paladar
ojival), la dentición irregular, la mordida abierta,
o una lengua que es relativamente grande.
Hay también diferencias fisiológicas
como son la hipotonía (tono bajo) de los músculos
orofaciales y la laxitud de los ligamentos de la articulación
temporomandibular. La hipotonía contribuye a
la dificultad de para articular. La mayoría de
los niños tienen además una historia de
otitis media con efusión que afecta al procesamiento
fonético conforme el niño aprende el lenguaje.
En la tabla 2 se resumen los actuales hallazgos sobre
las diferencias anatómicas y fisiológicas.
Tabla 2. Resumen de la investigación
sobre los factores de riesgo antómicos y
fisiológicos
Hallazgos
físicos |
Investigadores |
Repercusión
en el lenguaje |
Hipotonía
muscular que afecta a los músculos de la
boca, lengua y faringe. |
Borea
et al., 1990; Borghi, 1990; Desai, 1997, 1999; Fraiser
y Friedman, 1996; Kumin y Bahr, 1999; Miller et
al., 1999; Nowak, 1995; Pueschel, 1984; Rogers y
Coleman, 1992; Rynders y Horrobin, 1996; Van dyke
et al., 1995. |
Problemas
en la articulación, inteligibilidad, imprecisión
del habla, voz, resonancia. |
Laxitud
de ligamentos en la articulación témporo-mandibular |
Desai,
1997; Rynders y Horrobin, 1996 |
Articulación,
habla imprecisa |
Pobre
desarrollo de los huesos de la parte medial de la
cara (perfil facial chato, puente nasal plano) |
Desai,
1997, 1999; Kavanaugh, 1995; Nowak, 1995. |
Articulación,
habla imprecisa. |
Hipertrofia
de amígdalas y adenoides / débil bloqueo
de las vías respiratorias nasales |
Kavanaugh,
1995; Shott, 2000 |
Hiponasalidad |
Estrechez
del maxilar superior |
Nowak,
1995; Miller et al., 1999 |
Hipernasalidad,
inteligibilidad |
Reducción
de la altura palatina, arco palatino ojival |
Nowak,
1995; Desai, 1999 |
Hipernasalidad |
Configuración
de la escalera palatina en forma de V |
Desai,
1997 |
Hipernasalidad,
inteligibilidad |
Anomalías
en las uniones neuromusculares de la lengua |
Yarom
et al., 1986 |
Articulación |
Otitis
media con efusión y pérdida fluctuante
de la audición conductiva |
Gravel
y Wallace, 1995; Kavanaugh, 1995; Kile y Beauchaine,
1991; Roberts y Medley, 1995; Balkany et al., 1979;
Maurizi et al., 1975 |
Retraso
en el habla y desarrollo del lenguaje, en la discriminación
auditiva, en la localización auditiva, dificultades
en la asociación auditiva |
Impactos
de cerumen |
Kavanaugh,
1995; Roizen, 1997; Roizen el at., 1992; Shott,
2000 |
Retraso
en el desarrollo del habla y del lenguaje, en la
asociación auditiva, en la localización
auditiva |
Irregularidades
de dentición |
Kavanaugh,
1995; Rogers y Coleman, 1992; Balkany et al., 1979;
Maurizi et al., 1985; Roizen, 1997; Roizen et al.,
1992; Shott, 2000 |
Percepción
del habla, procesamiento fonético |
Mordida
abierta |
Nowak,
1995 |
Problemas
de articulación, en especial para s, z, sh,
t, d, f, v |
Maloclusión
Clase III de Angle con prognatismo |
Borea
et al., 1990; Desai, 1997; Nowak, 1995 |
Articulación,
inteligibilidad |
Factores de riesgo neurológicos
El funcionamiento neurológico ejercerá
su efecto sobre la producción de los sonidos
del habla, así como sobre la respiración,
la voz, la resonancia y la fluidez. Los problemas en
cualquiera de estas áreas repercutirán
sobre la inteligibilidad del habla. Devenny y Silverman
(1990) y Devenny et al., (1990) habían sugerido
que existe una ruptura en la organización neural
en el ámbito de las consonantes, lo que origina
dificultades de fluidez verbal. Elliott y sus colaboradores
formulan la hipótesis de que en las personas
con síndrome de Down, existe una disociación
entre la percepción del habla en el hemisferio
derecho y la producción del habla en el hemisferio
izquierdo, lo que hace difícil completar cualquier
tarea que implique a ambas: percepción y producción
del habla (Elliott et al., 1987; Heath et al., 2000),
y ello afecta a la capacidad de producir un habla fluida
(Heath y Elliott, 1999). Clínicamente, los dos
patrones neurofuncionales que afectan directamente a
la inteligibilidad del habla en las personas con síndrome
de Down son la dificultad neuromotora (disartria) y
la dificultad en la planificación motora (apraxia
del habla propia del desarrollo) (Kumin, 1994b; Rosin
y Swift, 1999). La disartria afecta a la fuerza y la
precisión del movimiento muscular, produciendo
un habla que suena como “engrosada” o imprecisa.
Cuando la función muscular se ve afectada, el
problema abarca a todas las actividades que impliquen
a ese músculo; de ese modo, si se afectan los
músculos labiales, se verán afectados
el comer o el mantener cerrados los labios tanto como
el habla. Las dificultades de inteligibilidad que se
ven en los niños con síndrome de Down
han sido frecuentemente consideradas, evaluadas y tratadas
de modo exclusivo desde una perspectiva disártrica.
Se presta atención a los ejercicios motores orales,
al tono muscular global y al fortalecimiento. Aunque
la hipotonía, especialmente en el área
oral, es un probado factor que contribuye a los problemas
de inteligibilidad (Kumin y Bahr, 1999), la el abordaje
disártrico contempla sólo una parte de
la dificultad.
Históricamente, en los niños con síndrome
de Down no se ha considerado que tengan una apraxia
del habla propia del desarrollo (AHD) porque los estudios
iniciales que identificaron y describieron la AHD contemplaban
sólo personas con inteligencia normal (Morley,
1974), audición dentro de los límites
normales (Williams et al., 1981), y ausencia de debilidad
o parálisis muscular (Shriberg et al., 1997a,
1997b). Sus resultados y definiciones de AHD no se generalizaron
más allá de los grupos originales de sujetos.
Algunas definiciones actuales de dificultades en la
planificación motora están empezando a
incluir niños con síndrome de Down (Hall
et al., 1993).
El diagnóstico de AHD, o cualquier otra etiqueta
sinónima, describe la incapacidad de un niño
para programar, combinar, organizar y secuenciar voluntariamente
los movimientos necesarios para realizar tareas de lenguaje
y de no lenguaje (Williams et al., 1981; Jaffe, 1984).
En un estudio reciente, Kumin y Adams (2000) examinaron
a siete niños con síndrome de Down que
mostraban dificultad para ser entendidos mediante The
Apraxia Profile (Hichman, 1997). El estudio demostró
que todos los niños mostraban características
de AHD. Las características más comunes
de AHD mostradas por ellos fueron la reducción
de la inteligibilidad conforme se alargaban las emisiones
verbales, inconstancia en los errores del habla, menor
capacidad para realizar tareas voluntarias, en comparación
con las tareas no voluntarias, dificultad para secuenciar
movimientos y sonidos orales, y un perfil de lenguaje
receptivo superior al expresivo. Clínicamente,
parece necesario preguntarse si los déficits
en la planificación motora suponen un factor
que contribuye a las dificultades de inteligibilidad
que encontramos en un niño con síndrome
de Down.
Clínicamente, algunos niños con síndrome
de Down muestran un patrón neurofuncional de
disartria, otros muestran apraxia, y otros muestran
ambos. No hay información sobre la incidencia
de disartria o de AHD en esta población, pero
no hay duda de que, cuando están presentes, afectan
a la inteligibilidad del habla. El aprendizaje motor,
incluidas las habilidades para producir el habla, se
desarrollan mediante la experiencia y la práctica
(Caruso y Strand, 1999). Los primeros movimientos, como
son los realizados en el lloro, el chupeteo y el mamar,
son los precursores de los movimientos y habilidades
que se necesitan para la producción inicial del
habla (Kumin y Bahr, 1999; Square, 1999). Por ejemplo,
el patrón de chupeteo que los niños utilizan
proporciona la práctica de movimientos que se
usarán después para poner redondos los
labios y para retraer la lengua, movimientos que serán
necesarios para ciertos sonidos del habla.
Es importante tener una adecuada información
e integración auditiva, kinestésica y
propioceptiva, para poder desarrollar con precisión
los planes motóricos (Caruso y Strand, 1999).
Si uno no es capaz de integrar toda la información
sensorial que le llega, será difícil organizar
y secuenciar los movimientos necesarios para producir
un habla precisa y articulada (Square, 1999). Es necesario
procesar toda la información sensorial que penetra,
si se quieren desarrollar los planes motores exigidos
para realizar los actos motores del habla. El aprendizaje
motor depende del desarrollo de fuertes esquemas (o
planes motores) en el cerebro, y esos planes se desarrollan
mediante la experiencia. Los planes motores le permiten
a uno producir un habla rápida, precisa, secuenciada,
casi automáticamente. Los niños con síndrome
de Down tienen muchos déficits sensoriales y
motóricos que les deben frenar su capacidad para
obtener esa experiencia. Por tanto, la dificultad en
las habilidades de planificación motórica
pueden estar relacionadas con los déficits sensoriales
y motores, y con la consiguiente falta de experiencia
para producir sonidos. El modelo de disociación
cerebral propuesto por Elliott y colaboradores representa
otra explicación de las dificultades para la
producción del habla. En cada persona con síndrome
de Down, se necesita examinar los patrones neurofuncionales
que están afectando la producción e inteligibilidad
de su habla. En la tabla 3 se resumen los resultados
de investigación sobre los procesos neurológicos
que ejercen su impacto sobre el habla.
Tabla 3. Resumen de la investigación sobre los
patrones neurológicos en las personas con síndrome
de Down
Hallazgos
neurológicos |
Investigadores |
Repercusión
sobre el habla |
Dificultades
en el procesamiento secuencial |
Rosin
et al., 1988; Fowler, 1995, 1999. |
Procesamiento
fonémico, memoria auditiva, morfosintaxis
(gramática) |
Dificultades
en la coordinación muscular, la precisión
y el ritmo |
King
et al., 1993; Miller, 1987; Miller y Leddy, 1998;
Miller et al., 1999. |
Articulación,
inteligibilidad |
Dificultades
en el procesamiento auditivo-motor y auditivo-vocal |
Fowler,
1995; Fowler, 1999; Hopmann y Wilen, 1993; Pueschel
et al., 1987 |
Procesamiento
fonémico, memoria auditiva, morfosintaxis,
disminución de longitud de frases |
Disociación
cerebral en la percepción y producción
de habla |
Elliott
et al., 1987; Heath y Elliott, 1999; Heath et al.,
2000. |
Dificultades
en los movimientos motores simultáneos y
habla |
Sensibilidad
al tacto, sonido o movimiento |
Frazier
y Friedman, 1996; Kumin y Bahr, 1999; Nelson y DeBenebib,
1991 |
Dificultades
motoras orales, dificultades de retroalimentación
sensorial para la articulación |
Dificultades
motoras orales
Apraxia o planificación motora
|
Kumin
y Bahr, 1999; Rosin et al., 1988
Hesselwood et al., 1995; Kumin, 1994; Kumin y Bahr,
1999; Miller et al., 1999; Strand, 1999. |
Inteligibilidad,
sonidos imprecisos
Retraso en el habla, vacilación y esfuerzo
orales, problemas de inteligibilidad, inconstancia
en los errores |
Síntomas secundarios
Los problemas físicos, tanto anatómicos
como fisiológicos, y la dificultad en la función
neuromotora y neurosensorial inducen síntomas
secundarios que afectan directamente el habla. Por ejemplo,
las amígdalas grandes y los adenoides, que ejercen
un cierto bloqueo de las vías aéreas nasales,
en combinación con el bajo tono de los músculos
del paladar y faringe, provocan hiponasalidad, es decir,
los sonidos suenan como si la persona estuviera acatarrada.
El bajo tono muscular y la respiración por la
boca favorecen que la boca permanezca abierta, lo que
afectará a la capacidad de articular, por ejemplo,
la capacidad de que el niño emita correctamente
los sonidos /p, b, m, f/. La tabla 4 resume los resultados
sobre los síntomas secundarios y sus consecuencias
sobre el habla. Aunque no existe una directa correspondencia
entre síntomas específicos del habla y
la intensidad global de la perturbación del habla
que percibe quien escucha, hay todo un conjunto de síntomas
del habla, presentes en las emisiones verbales del individuo,
que habrán de influir sobre la inteligibilidad.
Tabla 4. Síntomas secundarios
y sus consecuencias sobre el habla y lenguaje
Hallazgos
neurológicos |
Investigadores |
Repercusión
sobre el habla |
Posición
de boca abierta |
Kavanaugh,
1995; Kumin y Bahr, 1999; Nowak, 1995; Strome y
Strome, 1992. |
Articulación,
especialmente para p, b, m, f, v. Inteligibilidad |
Babeo |
Desai,
1997; Kavanaugh, 1995; Kumin y Bahr, 1999 |
Dificultad
en percepción y retro-alimentación
sensorial para la articulación |
Respirar
por la boca |
Borea
et al., 1990; Desai, 1999; Kumin y Bahr, 1999 |
Hiponasalidad,
articulación, inteligibilidad |
Protrusión
de la lengua |
Desai,
1999; Kavanaugh, 1995; Kumin y Bahr, 1999; Miller
et al., 1999; Nowak, 1995 |
Articulación,
especialmente para t, d, s z, sh, l, n. Inteligibilidad |
Macroglosia
relativa |
Borghi,
1990; Kavanaugh, 1995; Nowak, 1995 |
Articulación,
especialmente para t, d, s z, sh, l, n. Inteligibilidad |
Limitación
en distancia e intervalo de movimientos de la lengua |
Miller
y Leddy, 1998 |
Imprecisión
de la articulación |
Pobre
control o coordinación en la precisión
y compás de los movimientos motores orales |
Desai,
1999; Devenny y Silverman, 1990; King et al., 1993;
Miler, 1987; Miller y Leddy, 1998; Miller et al.,
1999. |
Articulación,
tartamudez, inteligibilidad |
Incompetencia
velofaríngea |
Kavanaugh,
1995; Kumin, 1994 |
Hipernasalidad,
articulación |
Dificultad
para mantener una exhalación suave |
Kumin
y Bahr, 1999 |
Reducción
de volumen, tartamudez, inteligibilidad |
Articulación y
procesos fonológicos
Resulta difícil frecuentemente para los niños
con síndrome de Down producir sonidos correctos
y combinaciones de sonido. Cuando se preguntó
a los padres que explicaran si sus hijos tenían
dificultad en áreas específicas del habla,
el 80% contestó que tenían dificultad
con la articulación (Kumin, 1994a). Se ha centrado
la investigación sobre la articulación
y la producción de sonidos, y sobre los procesos
fonológicos, las normas simplificadas que los
niños utilizan cuando van aprendiendo los sonidos
del habla. Se ha demostrado que la articulación,
y especialmente la de las consonantes, es un problema
para muchas personas con síndrome de Down. Según
Dodd (1970), alrededor del 95% de los niños con
síndrome de Down presentan problemas de articulación.
El mismo autor señaló que estos niños
mostraban dos veces más errores de articulación
y casi dos veces más sustituciones inconstantes
que otros niños con retraso mental de la misma
edad mental (Dodd, 1977). También Rosin y sus
colaboradores hallaron que los adolescentes con síndrome
de Down mostraban significativamente más errores
en la articulación de consonantes a nivel de
palabra que otros con otro tipo de deficiencia mental
de la misma edad (Rosin et al.,1988). Stoel-Gammon (1980)
analizó el habla de cuatro niños con síndrome
de Down y vio que más del 90% de los errores
de sonido se debía a los sonidos de consonantes.
No tenían dificultades con las vocales. Los errores
no eran constantes, es decir, a veces el niño
podía producir el sonido correctamente en una
palabra y no en otra. La dificultad aumentaba cuando
las emisiones verbales se alargaban. Y los errores de
articulación eran más abundantes en la
conversación que cuando se producían palabras
de forma aislada (Stoel-Gammon, 1980, 1997).
La articulación se centra en los movimientos
específicos y en la coordinación que se
necesitan para producir los sonidos del habla. Otra
línea en la investigación y en la práctica
clínica es la identificación de los patrones
de producción de sonidos. Se trata de un abordaje
basado en el lenguaje que mira al sistema basado en
las reglas del niño para producir los sonidos;
las simplificaciones que el niño realiza cuando
no produce los sonidos correctos se denominan procesos
fonológicos. Los que más frecuentemente
hacen los niños con síndrome de Down son
los siguientes:
· Supresión de la consonante final
(pa en lugar de pan)
· Reducción de grupos de consonantes
(pata en lugar de plata)
· Stopping
· Fronting
· Backing
· Supresión de sílabas débiles
(jama en lugar de pijama)
Se ha comprobado que los procesos fonológicos
que los niños con síndrome de Down emplean
más frecuentes (regla de simplificación)
entre las edades de 13 a 22 años es la supresión
o deleción de la consonante final. Eso significa
que deja sin emitir el último sonido de la palabra.
Y ello crea un problema en la escuela en donde se supone
que los niños tienen que aprender gramática.
La consonante final es atributo de plurales, y de determinados
tiempos de los verbos y, si bien el niño con
síndrome de Down puede saber muy bien lo que
quiere decir e incluso escribirlo correctamente, las
omisiones verbales que emplea en su lenguaje oral hace
que se dude sobre su capacidad para entender y para
utilizar correctamente determinados elementos gramaticales.
El siguiente proceso fonológico más
frecuentemente utilizado es la reducción de consonantes
cuando están unidas (Sommers et al., 1988). Esta
reducción de consonantes y la omisión
de consonantes finales fueron también los procesos
fonológicos más frecuentemente hallados
por King et al., (1993) y Dodd (1977) en niños
con síndrome de Down por encima de la edad en
que normalmente se emplean. La reducción de consonantes
y el stopping fueron frecuentes en niños de 3-4,6
años (Bleile y Schwartz, 1984). Se hacían
más proceso fonológicos conforme aumentaba
la longitud y complejidad de la producción lingüística,
es decir, se apreciaban más procesos fonológicos
en muestras de lenguaje seguido que cuando había
que nombrar dibujos o imitar palabras dictadas (Sommers
et al., 1988). Con la edad, existe un crecimiento propio
del desarrollo y una reducción de los procesos
fonológicos conforme el niño madura.
Voz, gravedad y resonancia
La producción de voz puede verse afectada de
diversas maneras. Los investigadores han descrito una
cualidad de voz ronca y soplante en algunos chicos con
síndrome de Down. El volumen puede ser demasiado
alto o demasiado bajo, inconstante y poco controlado,
o inapropiado para la ocasión (p. ej., voz chillona
en la escuela). Con frecuencia esto no se debe a dificultades
respiratorias o de producción de la voz, sino
más bien a una falta de conciencia del volumen
por parte del niño. Algunos niños gritan
y hacen mal empleo de su voz (abuso vocal). Varían
los patrones de resonancia. Algunos niños son
hiponasales. Suenan como si tuvieran catarro permanentemente.
Se debe a la hipertrofia de amígdalas y adenoides.
Otros son hipernasales y se debe frecuentemente a que
tienen una alta cúpula del paladar, o a un paladar
corto o a que son débiles los músculos
de la pared del paladar y faringe (insuficiencia velofaríngea).
Es importante siempre hacer una exploración completa
otorrrinolaringológica y examinar las causas
de algunas de estas situaciones, antes de formular un
plan de tratamiento.
Tartamudez, prosodia y velocidad
Hay una mayor prevalencia de tartamudez o disfluencia
en el síndrome de Down. Se ha estimado su incidencia
en el 45-53% de las personas (Devenny y Silverman, 1990)
Los padres comentan que sus hijos suelen tener dificultades
con la tartamudez (Kumin, 1994b). Ha veces la dificultad
aparece conforme el niño desarrolla el lenguaje.
Pero es más frecuente que no se haga evidente
hasta que el niño utiliza frases más largas
y hay una emisión de lenguaje más compleja.
No se ponen de acuerdo los investigadores y los clínicos
sobre si la dificultad en la fluidez se debe a problemas
de ejecución motora o se basa en la carga y en
la complejidad del lenguaje. En el ámbito clínico,
hemos podido demostrar que los patrones de fluidez observados
en chicos con síndrome de Down de edades entre
7 y 15 años presentan las mismas características
de la tartamudez que se observa en niños mas
pequeños con desarrollo normal.
La tartamudez es una condición que afecta al
suave discurrir del habla. La prosodia es el término
general que se refiere al ritmo de la emisión
hablada, e incluye el tomo y la inflexión. Indica
si la voz va hacia arriba en una interrogación
o hacia abajo en una afirmación. Los niños
con síndrome de Down pueden hablar a alta velocidad,
o a baja velocidad, o ser desigual y cambiante. No se
han descrito en la literatura patrones de velocidad.
Factores pragmáticos
y no verbales
Los factores del lenguaje pragmático (del lenguaje
tal como se usa) afectarán a la inteligibilidad,
porque afectan a si el mensaje puede ser entendido al
nivel en el que el lenguaje tiene un significado. Una
de las habilidades pragmáticas que repercute
directamente sobre la inteligibilidad es el sentido
de los temas, es decir, el mantenimiento y el cambio
de un determinado tema.
Muchos niños con síndrome de Down vagan
o se desvían del tema principal de un diálogo
o conversación. Esto hace que el interlocutor
siga la conversación con mayor dificultad. La
habilidad para conversar resulta frecuentemente más
difícil para los niños con síndrome
de Down, lo que hace que las conversaciones sean cortas
(Leifer y Lewis, 1984). El discurso narrativo, o sea,
la capacidad para repetir una historia o describir un
acontecimiento, es una habilidad importante para tener
éxito académico. Puesto que las habilidades
para el discurso conversacional y narrativo implican
emisiones lingüísticas más largas
y complejas, puede resultar más difícil
comprender lo que un niño con síndrome
de Down trata de decir. En la planificación del
tratamiento, es importante evaluar la diferencia en
la inteligibilidad del habla según se trate de
habilidades para un habla sencillo o complejo, y atender
a estas diferencias según se necesiten al establecer
el programa de tratamiento.
Los factores no verbales afectan a cómo el interlocutor
comprende el mensaje. El contacto ocular y la proximidad,
es decir, la distancia y el espacio, suponen a veces
un problema para los niños con síndrome
de Down. Muchos chicos miran hacia abajo o hacia fuera
cuando están conversando con una persona (Mundy
et al., 1988). Por lo general, las personas con síndrome
de Down utilizan expresiones faciales y gestos apropiados
(Attwood, 1988). Cuando las expresiones faciales y los
gestos concuerdan con lo que se está diciendo,
suelen aumentar la capacidad de quien escucha para entender
el mensaje.
Factores externos y ambientales
Hay factores ambientales, como por ejemplo la familiaridad
del interlocutor con el patrón de lenguaje de
quien habla, que afectan a la inteligibilidad El ambiente
social de la comunicación influirá igualmente
sobre la inteligibilidad. En una determinada situación
social, los gestos y las expresiones faciales añaden
mucho a la comprensibilidad del lenguaje. También
el contenido del mensaje influye. Si estoy enviando
un mensaje social, o un saludo que se está esperando,
será más fácil de entender que
si explico concepto teórico complejo con el que
no se está familiarizado. Cuanto menor sea la
familiarización con el mensaje y mayor su complejidad,
más difícil resultará entenderlo.
Así que la inteligibilidad implica no sólo
el habla sino también el lenguaje. Hay otros
factores que también influirán en la dificultad
para entender a quien habla, como son el ruido de fondo
en la habitación y cualquier otro tipo de distracciones.
En la tabla 5 se expone una hoja de planificación
para identificar los factores específicos que
pueden afectar a la inteligibilidad, a la hora de realizar
la evaluación y proponer un tratamiento con base
en el marco de referencia descrito en este artículo.
Tabla 5. Marco de referencia
para evaluar y tratar los problemas de inteligibilidad
del habla en los niños con síndrome
de Down
I. Hallazgos físicos
A. Anatómicos
B. Fisiológicos
II. Nivel neurofuncional
A. Componente neuromotor
B. Apraxia del habla en relación con
el desarrollo
C. Otros Problemas
III. Síntomas de percepción/habla
A. Errores de sonidos
1. Articulación
2. Procesos fonológicos
B. Voz y volumen
C. Resonancia
D. Patrón de fluidez
E. Prosodia y frecuencia
IV. Factores pragmáticos del lenguaje
A. Temática
B. Habilidad para la conversación
C. Habilidad para el discurso narrativo
D. Otros factores del lenguaje
V. Factores no verbales
A. Contacto ocular
B. Gestos
C. Expresiones faciales
D. Proximidad y situación espacial
VI. Factores externos y ambientales
|
Conclusión
De acuerdo con los resultados obtenidos en la investigación
y la experiencia clínica, propondría utilizar
un abordaje descriptivo para evaluar y tratar los problemas
de inteligibilidad del habla en los niños con
síndrome de Down, en los que observamos:
- Problemas físicos
- Patrones neurofuncionales como son la presencia
de dificultades motoras orales y la presencia de una
apraxia del habla relacionada con el desarrollo.
- Síntomas de percepción/habla
- Factores pragmáticos del lenguaje
- Factores no verbales del lenguaje
- Factores externos y ambientales.
Se podría entonces diseñar un plan global
de tratamiento para hacer frente a las dificultades
específicas de cada individuo. Podrían
demostrarse los problemas físicos de un niño
concreto. Pueden ser diagnosticados y tratados por el
médico o el dentista algunos factores, como son
la pérdida de audición, la respiración
por la boca con la boca abierta o la maloclusión
mandibular. Los médicos y terapeutas ocupacionales
pueden tratar los trastornos de procesamiento o de integración
sensorial. Si el niño muestra disartria, el logopeda
puede recurrir a un programa de fortalecimiento muscular.
Si se observa apraxia relacionada con el desarrollo,
se puede usar un abordaje terapéutico que ofrezca
la práctica frecuente de movimientos secuenciales
del habla que comiencen con combinaciones sencillas
de consonante y vocal, y progresen hacia sonidos y combinaciones
de sílabas más complejas. Se ensayarán
abordajes diferentes si existen dificultades de articulación
que se utilizarían si existen problemas de procesos
fonológicos, aunque puede que haya que atender
ambas áreas en un mismo niño.
Según sea la necesidad del niño, se atenderá
a la voz, a su gravedad, a la resonancia, a la fluidez,
a la prosodia y a la velocidad del habla. Habrá
que modificar también los factores pragmáticos
y no verbales, si es necesario. Igualmente, se considerarán
los factores externos y ambientales, por ejemplo, el
sitio que el niño ocupe en la clase o la conversación
en una habitación silenciosa.
El tratamiento de todos estos factores que influyen
sobre la inteligibilidad del habla significa la implicación
de pediatras, otrorrinos, audiólogos y terapeutas
ocupacionales, además de logopedas. La consideración
de todos estos múltiples factores que aquí
se han expuesto y que ejercen su influencia sobre la
inteligibilidad del habla permitirá al equipo
profesional diseñar programas terapéuticos
ajustados a las necesidades de las personas con síndrome
de Down.
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